לאחרונה התחלתי לשאול  פציינטית שלי, מדלן, בת ארבעים ומשהו (מקרה בדוי) למה היא שואפת, מה היתה רוצה שיהיה בחיים שלה.

אספר לכם קודם על הטיפול הפסיכולוגי במדלן:

מדלן מדוכאת כבר ארבע שנים. היא נמצאת כבר חצי שנה בטיפול פסיכולוגי. יש שיפור מסוים במצב הרוח שלה, אבל היא עדיין לא מרגישה שהיא "עלתה על הגל הנכון", כלומר עדיין אין שיפור משמעותי בסימפטומים של הדיכאון. ואנחנו מדברות לא מעט על הסיבות לדיכאון שלה. על כך שהיא נולדה להורים דיכאוניים, כך שיש לה גנים דיכאוניים. על כך שהיא לא מרוצה בחיים שלה, וסובלת מכך שהיא שמנה – אבל אין לה אנרגיות עכשיו לרדת במשקל. על בעלה, שגם הוא שמן ולא מושך בעיניה, שלא מתייחס אליה. על שני ילדיה, שכבר בגרו ועזבו את הבית, ועסוקים מדי, להרגשתה, בעצמם. על כך שהיא חשה, שעבורה, החיים כבר נגמרו. עם זאת, מדלן בטיפול הפסיכולוגי כועסת על עצמה שהיא חזרתית: "כל הזמן אני חוזרת על אותם נושאים," היא אומרת, "אני משעממת. אבל מה לעשות? זה מה שמעסיק אותי…"

עד עכשיו שיקפתי את תחושותיה של מדלן, והייתי אמפתית למה שעובר עליה, כשאני במקביל מציעה התערבויות מהטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, שמדלן לא יישמה אותן. היא היתה אומרת, "אני רוצה, אבל אין לי כוח לזה."

לאחרונה, גם אני הרגשתי שכדי להתקדם בטיפול הפסיכולוגי כדאי לגשת אליה בגישה אחרת. אמרתי למדלן, שאני רוצה שנוכל לחשוב גם על מטרות שלה, על דברים חיוביים בחיים שלה. שהכי קל לחשוב באופן שלילי, זהו המגנון האוטומטי שלנו, ויש צורך  במאמץ כדי לחשוב בצורה חיובית יותר. לא רציתי להישמע כמי שאינה מתחברת למדלן, ואינה נמצאת איתה היכן שהיא נמצאת. לא רציתי להישמע כמי שנוזפת בה על נטייתה לספר כמה קשה לה. אבל הרגשתי תחושה של חוסר-מוצא, ושאנחנו שוקעות יחד באיזו ביצה רדודה, ושעלי לעזור למדלן לשנות כיוון וזוית ראייה.

התחלתי לשאול את מדלן  על פעילויות שלה בתחומים, שהם החוזקות שלה, כלומר בתחומים שבהם היא בעלת-יכולות גבוהות. ואז היא התחילה לדבר על העבודה שלה כמורה בכיתות הנמוכות. הפציינטית שלי היא מורה אהובה ומוערכת, ובזמן שהיא עובדת היא מרגישה נחמה ועניין. היא גם אוהבת את הקשר עם הילדים הקטנים. בטיפול הפסיכולוגי היא התחילה לספר לי על התכניות שלה לעתיד בקשר לכיתה שלה. היא סיפרה, שהיא מתכוונת לעשות טיול מיוחד לכיתה למקום של שקט, ולאפשר להם ללמוד שם. פעם אחרת סיפרה, שהיא מלמדת אותם כעת לשיר, ומכניסה תכנים של לימוד לשירים עצמם. גם על ילד מיוחד, שהיא מקדמת, היא סיפרה. זהו ילד, שנראה לה שקט במיוחד, אבל היא הצליחה ליצור איתו קשר כך שהוא לומד טוב יותר. היא תיארה שהוא מסתכל עליה לא מעט בעיניו הגדולות בזמן השיעור, והיא מרגישה כלפיו חיבה רבה.

השיחה על הנושאים האלו שיפרה את מצב הרוח של הפציינטית שלי. היא דיברה על תוכניות נוספות שהיתה רוצה לעשות בהוראה, כמו למשל לכתוב מאמר על לימוד דרך שירים, ולשלוח אותו לביטאון המורים. היא חשבה על האפשרות להעביר השתלמות לצוות בית הספר בנושא הזה.

אחרי כמה פגישות שבהן דיברנו על החוזקות של מדלן בטיפול הפסיכולוגי, מדלן שוב דיברה על הקשיים שקיימים, וחזרה להיות אוירה של דיכאון וכבדות באויר. אני שיקפתי מה שהרגישה, ואמרתי שאולי השיחות החיוביות יותר מרגישות עכשיו כמו אשלייה, ושהאמת היא שלא טוב לה.

את הפגישה אחרי כן התחלנו עם התלבטות: האם לדבר על כל אותם תכנים כבדים, המעסיקים אותה, או אולי לעסוק בחיובי ובחוזקות? אני הצעתי שברבע השעה האחרונה, בכל פגישה בטיפול הפסיכולוגי, נעסוק בדברים החיוביים. מדלן סיפרה על אחר הצהרים קשה שעבר עליה השבוע, בו כבר חששה שהיא עומדת להתפרק נפשית. על הייאוש שלה מעצמה. על חוסר האונים שבו מסתכלים עליה ילדיה, עד שהיא תוהה כמה הם מבינים שקשה לה. על הניסיונות היפים של בעלה לעזור לה, לעיתים. ואחרי כחצי שעה מדלן אמרה: "די, אני חוזרת על עצמי, אני לא רוצה לעסוק כל כך הרבה בייאוש הזה. כן כדאי לדבר על החיובי." ואני אמרתי: "יופי. למה לא? בואי נדבר על דברים שאת אוהבת, על תכניות מעניינות שיש לך."

ואז מדלן סיפרה על תוכנית שיש לה לשפץ את הבית שלהם. היא עדיין לא התחילה, אבל יש לה כבר תוכנית. האם היא תצליח ליישם את התוכנית הזו? היא דיברה על החשש שתדחה את התוכנית יותר מדי. אני שאלתי, מה היתה רוצה לשפץ בבית, ומדלן תיארה לי איך היתה רוצה לעצב את הסלון מחדש. ליצור קיר מצופה בלבנים בהירות. להצמיד מדפים בצבע לבן, ועליהם ספרים ופרחים. לקנות שולחן לבן חדש, ולצבוע את השידה שעליה עומדת עכשיו הטלויזיה. גם את הספות היתה רוצה לשנות. כשמדלן תיארה את התוכניות שלה, היה ברק בעיניים שלה והתרגשות חיובית בקול שלה. אמרתי לה זאת.

אמרתי לה: "מדלן, יש לך ברק בעיניים עכשיו. הקול שלך נשמע אחרת. את נראית עירנית יותר. תנוחת הגוף שלך זקופה יותר. כמה טוב שאנחנו מדברות על התכניות האלו".

מדלן חייכה חיוך שהיה בו לפתע רתיעה ואמרה: "אבל אני אצליח להגשים את התוכנית הזו? זה אפשרי?" היה ספק בקולה. אמרתי לה: "בוודאי שזה אפשרי. תתחילי לדבר על כך עם בעלך. עשי לך רשימות מסודרות, מה את רוצה. חשבי את העלויות. אפילו החליטי, שכל יום את מקדישה לפרוייקט הזה לפחות חמש דקות. בסופו של דבר תראי שתשקיעי יותר זמן מאשר חמש הדקות שהתחייבת אליהן. חפשי גם אתרים לעיצוב הבית אם יש לך עוד תהיות מה לעשות בשיפוץ. בהמשך גם תחפשי הצעות מחיר, ותחשבי עלויות. תשמרי כסף בצד לשיפוץ."

מדלן הסתכלה בי בעניין במבט, שהוא מבט מהצד. חיוך עלה על פניה.

"זה טוב מה שאת אומרת לי", אמרה, עם החיוך הקטן על פיה. "את מעודדת אותי לדברים טובים. מצב הרוח שלי קצת טוב יותר."

בפגישות אחר כך מדלן המשיכה לדבר על מה שמטריד אותה. על הקשיים, על הכבדות. אבל היא שילבה גם דיווחים ודיבורים על התוכניות שלה לשיפוץ, ועל רצונות ותכניות אפשריות אחרות שעלו. כשדיברה על התכניות היא נראתה חיה וזקופה יותר, וגם טון קולה נשמע ערני ומתלהב לעיתים. היא אמרה, שהדיבור כאן על התוכניות גורם לה להרגיש עם תקווה, ושמצב רוחה השתפר באופן כללי. "עוד יש על מה לעבוד," היא אמרה, "אבל אני כבר בין שישים לשבעים אחוז מהזמן במצב רוח טוב או בסדר". "זה יפה," אמרתי. "אי אפשר הרי להיות במצב רוח טוב כל הזמן…"

אחרי שתיארתי לכם קטע מהטיפול של מדלן, אני רוצה להעלות כאן גם את הרקע התיאורטי של מה ההתערבויות הפסיכולוגיות, שסיפרתי לכם עליהן עד עכשיו.

נתחיל בפרויד.  פרויד חילק את הנפש לכמה חלקים: האיד, היכן שהיצרים שוכנים. הסופראגו, היכן ששוכנים המצפון והאידיאלים. וביניהם – האגו, שמתווך בין שניהם לבין המציאות, ומיישם את המסרים שהאיד והסופראגו מעבירים לו, תוך התחשבות והתאמה למציאות החיצונית.

בעצם, החלק באישיות, שנתנו לו מקום כשדיברנו בטיפול הפסיכולוגי על הרצונות של מדלן הוא הסופראגו. כזכור, הסופראגו, הוא מקום משכנם של האידיאלים, ומדלן ציינה מהם האידיאלים שהיא רוצה. היא החליטה לבטא אותם, ואני עודדתי אותה לחשוב עליהם, ואחר כך, באמצעות האגו, לנסות ולממש אותם במציאות. אפשר גם לומר, שחלקים באיד משחקים תפקיד ברצונות של מדלן. אולי יש כאן יצרים לאסתטיקה, ליופי חושי, יצרים שמדלן לא נתנה להם רשות ולגיטימציה.

קרל רוג'רס היה  מאבות הזרם ההומניסטי בפסיכולוגיה, ואבי שיטת הטיפול הממוקד בלקוח. רוג'רס סבר כי המניע האנושי העיקרי הוא השאיפה להגיע למימוש עצמי. לדעתו שורשן של בעיות נפשיות הוא באי ההתאמה בין "העצמי האידאלי", "העצמי" וה"עצמי בפועל". כדי לצמצם פער זה על האדם או להגביה את האני המציאותי, או לצמצם את האני האידיאלי. בנוסף בולט הניגוד בין רוג'רס לפרויד בראייתו האופטימית של רוג'רס את הטבע האנושי. לטענת רוג'רס, המטפל הקליני לא אמור להוות דמות סמכותית או מייעצת אלא כזה שיספק תמיכה, חום ואמפתיה לכיוונים אליהם יחליט המטופל עצמו לפנות.

בעבודה שבה העלינו את הדברים שחשובים למדלן בעצם עזרתי למדלן להיות, קודם כל, מודעת ל"עצמי האידיאלי" שלה: לרצון לשפץ את הבית. לרצון שלה לחיות בסביבה יפה יותר. אחרי שבחנו מהו "העצמי האידיאלי" של מדלן, גם עזרנו לה ליישם אותו, כך שהמרחק בין "העצמי האידיאלי" ל"עצמי בפועל" יצטמצם. צמצום זה הביא לשיפור בבריאות הנפשית של מדלן. השתדלתי לספק למדלן אוירה של תמיכה, חום ואמפתיה לכיוונים אליהם היא החליטה שחשובים לה. גם כשהחלטנו על מה לדבר בטיפול וכמה, האזנתי לרצונות שלה.  

בנוסף שידרתי אופטימיות בטיפול הפסיכולוגי (זליגמן 2012, ג'ונסון, 2004): אם תלכי אחרי "העצמי האידיאלי" שלך תרגישי יותר טוב. יש דרך להרגיש טוב יותר.

פרופ' שחר גולן, פסיכולוג קליני וחוקר, במאמר שלו מ-2015 , מדבר על projectuality (גולן 2011, גולן 2012 ), כלומר על השלכת העצמי האמיתי שלנו על העתיד, על מנת לבנות לנו תמונה חיובית שאליה אנחנו רוצים לשאוף. גולן גורס, כי השלכת העצמי האמיתי שלך על העתיד, ויישום שלו, גם באמצעות גישות התנהגותיות כמו ה-Behavioral Activation  (קנטר ושות', 2009), יגרמו לך להרגיש את עצמך מלא התלהבות ויצר חיים (zest), ועם תחושה של משמעות. בשיטה של behavioral activation אנו מבררים עם הפציינט מהן המטרות החשובות לו, ואלו פעולות צריך לעשות כדי לממש מטרות אלו. כמו בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי בחרדות, גם בשיטה זו בונים עם הפציינט סולם התקדמות לפי דרגת הקושי של יישום הפעולות עבורו, תוך שמתקדמים בסולם בהדרגה.

וכאן המקום לפרוש את התיאוריה של הפסיכותרפיה החיובית. גישה חדשה, יחסית, זו, מבוססת על גישתו של פטרסון, שהדגיש שהפסיכולוגיה חייבת לעסוק בכוחות כמו בחולשות (רשיד, 2015).  רשיד, הוא מיוצרי הפסיכותרפיה החיובית (PPT – Positive Psychotherapy ) יחד עם זליגמן,  שהוא מראשי גישת הפסיכולוגיה החיובית. רשיד כותב, כי ההתמקדות של הפסיכותרפיה על ריפוי סימפטומים הוא מובן, מפני  שהמוח האנושי נוטה לכוון השלילי. המוח שלנו נוטה לשלילי – מחקרים מראים, כי המוח האנושי מגיב יותר בחוזקה לשלילי מאשר לחיובי. יותר קל ליצור רשמים שליליים, ויותר קשה לסלק אותם. בהקשר הקליני, דברים שליליים, בגלל הערך האינפורמטיבי הגדול יותר שלהם, בדרך כלל מקבלים יותר תשומת לב, ויוצרים ייצוגים קוגניטיביים מורכבים יותר. עם זאת, מחקרים מראים, כי  מטפלים שעוסקים גם בחוזקות של המטופלים שלהם – משפרים את התוצאות החיוביות של הטיפולים. גישת הפסיכותרפיה החיובית  תוקפה כבר על אבחנות  של דיכאון מתון עד קשה (שם נמצאה הגישה עדיפה על פני טיפול-כרגיל), ומחקרי ניסיון מראים שהיא עוזרת בהפרעות של חרדה, דיכאון, פסיכוזה, הפרעת אישיות גבולית ותמיכה בהפסקת עישון.

הפסיכותרפיה החיובית יכולה להיות מיושמת במלואה, ואז היא מכילה ארבעה-עשר מפגשים שיש בהם נושאים קבועים מראש, ותרגילים לנושאים אלו. הפסיכותרפיה יכולה גם להיות מיושמת באופן חלקי, כחלק מגישה אינטגרטיבית. יש לציין, שאין מדובר בטיפול פסיכולוגי המתייחס רק לחוזקות –  האמפתיה היא חלק אינטגרלי מהטיפול, ולפני שמציגים את המושגים החיוביים חשוב להיות אמפתיים לסבל, ולעסוק בו.

ובחזרה למדלן.

מדלן החלה בשיפוץ בביתה מספר חודשים אחרי שהתחלנו לדבר על כך בטיפול הפסיכולוגי. לשיפוץ קדמו חלומות בהקיץ של מדלן על השיפוץ, חלומות מהם נהנתה. אני הדגשתי בפניה שגם החלומות בפני עצמם יש להם ערך חשוב – הם תורמים למצב הרוח הטוב. לאחר החלומות בהקיץ על השיפוץ – מדלן החלה לדבר עם בעלה על השיפוץ, והחלה לבדוק אתרים שונים ברשת, שבהם הצעות שונות לעיצובים. עצם השיטוט באתרים האלו ברשת גרמו לה להיות שמחה ומלאת תקווה.

לא היה למדלן קל להזמין אנשי מקצוע מפני שמטבעה היתה חסכנית, וחששה מהעלויות. אבל היא הצליחה למצוא כמה בעלי מקצוע שעשו עליה רושם אמין, והיא הבינה שהסכום שהקצתה לשיפוץ, כעשרת אלפים שקל, יספיק לשלב ההתחלתי, עד לקניית הרהיטים. השיפוץ של מדלן הגיע לכדי סיום, והיא היתה מרוצה ממנו. במקביל לשיפוץ הזה מדלן החלה בפרוייקטים נוספים. למשל, היא החלה לפגוש חברות. היא נהנתה מהמפגשים האלו – היא נהנתה לדבר עם החברות, לצחוק איתן, ולשבת איתן בבתי קפה.

היא גם החלה לקנות לעצמה כמה בגדים חדשים, והרגישה שנעים לה יותר להיראות טוב יותר. כאן, שוב, אפשר לראות, שמדלן מימשה את האידיאל של הסופראגו – להיראות טוב יחסית, או שהגשימה את העצמי האידיאלי.  בהמשך הפגישות המשכנו לדבר על דברים שמרגשים את מדלן, ושהיא רוצה לממש אותם. מדלן הביאה לפגישות גם התלבטויות, חששות ולחצים שונים. אבל מבחינתה, היא אמרה, היא כבר במצב אחר. היא כבר לא מדוכאת. את הדיכאון שהיתה בו היא ראתה כבר כמצב שעבר וחלף.

עד כאן סיפרתי לכם על מדלן.

הסיפור של מדלן הוא סיפור מעניין של טיפול פסיכולוגי, אבל מעבר לסיפור – רציתי לספר לכם איך אפשר להכניס לטיפול הפסיכולוגי כל מיני סוגים של חשיבה חיובית.

איך אפשר גם להיות עם הסבל הקיים, אבל גם לבנות נתיב פנימי, ואולי אפילו נתיב ביולוגי-נוירולוגי (לפי המחקרים במדעי המוח), לחשיבה חיובית יותר.

לא צריך להיות לגמרי חיוביים, אבל חשוב להבין, שחשיבה חיובית גורמת להרגשה טובה יותר. שאין מדובר רק בגישת ניו-אייג' תמימה, אלא בגישה שהולכת וצוברת הוכחות מחקריות בתחום הטיפולי של הפסיכולוגיה הקלינית הרצינית והמבוססת מדעית.

כפסיכולוגית קלינית אני שמחה לצרף את הגישה הזו למערך הטיפולי ולכלים הטיפוליים. השיטה הזו משפיעה ועוזרת, כחלק ממערך שלם של טיפול פסיכולוגי המכוון לרצונות הפציינט, השם דגש על ברית טיפולית טובה, וקשר טיפולי נעים ומגדל.

ביבליוגרפיה:

Johnson, S. M. (2004) The Practice of Emotionally Focused Couple Therapy: Creating Connection (Basic Principles Into Practice Series) 2nd Edition. Routledge, New-York.

Kanter, J., Busch A. and  Rusch L. (2009) Behavioral Activation: Distinctive Features (CBT Distinctive Features). Routledge, New-York.
by Seligman M. E. P (2012) Flourish: A Visionary New Understanding of Happiness and Well-being. Free Press, New-York.
Shahar, G. (2011) Projectuality versus Eventuality: Sullivan, the (ambivalent) Intentionalist. Journal of Psychotherapy Integration, 2011, vol.21, no.2, 211-220.

Shahar, G. (2012) “I don’t want to be here”: Projectuality versus Eventuality in the life, symptoms and treatment of ms. T. Journal of Psychotherapy Integration, 2012, vol.22, no.1, 27-32.

Rashid, T. (2015) Positive psychotherapy: A strength-based approach. The Journal of Positive Psychology, 2015, vol. 10, No.1, 25-40.